Por: Dr. Marcelo Tayah – Clínico Geral / Emergência – Americas Medical City

O AVE (popularmente conhecido como derrame) pode ser dividido em isquêmico ou hemorrágico.

Isquêmico: Corresponde a aproximadamente 80-85% dos casos e consiste na oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo sanguíneo a uma região do cérebro, produzindo um quadro clínico que corresponde à perda das funções neurológicas daquela região afetada, ou seja, apresenta sinais focais que auxiliam inclusive na localização da região do cérebro acometida.

Hemorrágico: Corresponde a aproximadamente 15-20% dos casos e, nessa situação, há uma hemorragia em uma área específica do cérebro, decorrente de uma má-formação vascular cerebral (por exemplo, o rompimento de um aneurisma), que muitas vezes pode levar a um edema cerebral e ao aumento da pressão intracraniana. Isso ocasiona um quadro clínico sem sinais específicos de acometimento de determinada região cerebral, dificultando sua localização. Existem a hemorragia intracerebral e a hemorragia subaracnoide, que ocorre entre o cérebro e a membrana que o cobre, a meninge.

Causas / Fatores de risco
Existem inúmeros fatores de risco que, comprovadamente, podem ser responsáveis pelo AVE isquêmico, como:
• Arritmia cardíaca (alteração ritmo do coração)
• Doença cardíaca
• Hipertensão arterial
• Diabetes mellitus
• Tabagismo
• Hiperlipidemia (aumento de colesterol e/ou triglicerídeos)
• Trombo na carótida
• Uso de pílulas anticoncepcionais
• Álcool

No caso do AVE hemorrágico, esses fatores de risco são, em sua grande maioria, em detrimento da má-formação dos vasos sanguíneos cerebrais, assim como os aneurismas cerebrais. Os principais fatores de risco para o AVE hemorrágico são:

• Aneurismas no cérebro
• Malformações dos vasos cerebrais
• Vasculites
• Traumas
• Hipertensão
• Tabagismo
• Uso de anticoagulantes como a heparina e varfarina

Sintomas (quadro clínico)

Classicamente, o AVE é caracterizado pela diminuição abrupta da força em alguma região do corpo, que persiste por pelo menos 24 horas. O quadro clínico pode variar de acordo com o tipo de AVE que o paciente está apresentando, seja ele isquêmico ou hemorrágico.

Os sintomas também podem variar, de acordo com fatores como: a idade do paciente, presença de doença subjacente e local do cérebro acometido.

Os sintomas mais comuns são:
• Perda da força
• Perda da sensibilidade
• Alteração da linguagem
• Distúrbios visuais
• Convulsões

Diagnóstico

O histórico do paciente e o exame físico dão subsídios para uma indicação da possibilidade de doença vascular cerebral como causa da sintomatologia do paciente. Entretanto, o início agudo de sintomas neurológicos focais deve sugerir o AVE em qualquer idade, mesmo sem fatores de risco associados.

Nos exames complementares é possível ter uma avaliação laboratorial. Exames de imagem, como a tomografia computadorizada ou ressonância magnética nuclear de encéfalo, possuem o objetivo de diferenciar o AVE isquêmico do hemorrágico.

Outros estudos, como Doppler de carótidas e vertebrais, ecocardiografia e angiografia podem ser feitos com o objetivo de diagnosticar possíveis trombos existentes ou que tenham se soltado, ou ainda evidenciar o local específico da isquemia ou da hemorragia.

Abordagem do paciente com AVE

A fase inicial da abordagem do AVE ocorre antes mesmo da instalação do evento, é o que chamamos de Tratamento Preventivo, que inclui a identificação e controle dos fatores de risco, sejam eles hipertensão arterial, diabetes mellitus ou tabagismo, entre outros.

A segunda fase da abordagem do paciente é o Tratamento do AVE agudo, cujo objetivo principal é a estabilização do quadro, com uma avaliação clínica e com exames complementares feitos em até 60 minutos, visando diferenciar o AVE isquêmico do hemorrágico e até mesmo identificar o local exato da isquemia ou da hemorragia.

Essa avaliação deverá focar a necessidade ou não de suporte de oxigênio, com ou sem ventilação mecânica, controle da pressão arterial, identificação e controle de hipoglicemia ou hiperglicemia, bem como da hipertermia (com mais de 38 oC) que também deve ser corrigida. Nesse estágio do tratamento, é preciso determinar os riscos e benefícios de uma possível anticoagulação e trombólise, no caso do AVE isquêmico agudo, que tentam dissolver o coágulo que está causando a isquemia. Quanto mais rápida for a ação terapêutica nesses casos, a recuperação é maior. Em alguns casos selecionados, uma cirurgia pode ser indicada para retirada do coágulo de dentro da artéria carótida.

Algumas vezes, no AVE hemorrágico, a cirurgia pode ser indicada para drenar um coágulo ou uma hemorragia maciça que esteja provocando uma hipertensão intracraniana ou até mesmo corrigir uma má-formação e/ou aneurisma que tenha sido a causa do evento.

A Reabilitação pós-AVE é o terceiro estágio do tratamento e ajuda o indivíduo a superar as dificuldades resultantes dos danos causados pela lesão. Envolvem principalmente a fisioterapia e a fonoaudiologia, com o objetivo de recuperar a força motora, a fala e a deglutição, sequelas comuns após um AVE.

Prevenção de novos AVEs

Por muitos anos, a anticoagulação foi usada rotineiramente no AVE isquêmico agudo com o intuito de diminuir as recorrências. No entanto, nas últimas duas décadas, vários estudos randomizados controlados ajudaram a definir melhor o papel de anticoagulantes no tratamento agudo e na prevenção do AVE. Além disso, vários novos anticoagulantes estão em diferentes fases de testes clínicos para uso na profilaxia do AVE isquêmico tromboembólico.

Prognóstico

O AVE pode afetar todo o organismo. Uma sequela comum é a paralisia completa de um lado do corpo (hemiplegia) ou a fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia). Também pode causar problemas de pensamento, cognição, aprendizado, atenção, julgamento e memória, problemas emocionais com dificuldades de controlar suas emoções ou expressá-las de forma inapropriada e casos de depressão.

A repetição do AVE é frequente. Acredita-se que cerca de 25% dos pacientes que se recuperam do seu primeiro AVE terão outro dentro de 5 anos.

Referências:
– Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1160021-overview. Acesso em 19/03/2012.
– Disponível em: http://www.theheart.org/pt/article/1279479.do. Acesso em 21/03/2012.